NB/T 20427-2017
基本信息
标准号： NB/T 20427-2017
中文名称：核电厂防止人因失误管理
标准类别：能源标准(NB)
标准状态：现行
出版语种：简体中文
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标准分类号
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出版信息
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标准简介
NB/T 20427-2017.Human error reduction management of nuclear power plant.
1范围
NB/T 20427规定了运营核电厂防止人因失误管理所应具备的条件及核电厂所应开展的活动。
NB/T 20427适用于运营核电厂的防止入因失误管理，用以指导、规范核电厂防止人因失误体系的建立及运作,并促进核电厂防止人因失误管理水平的不断提高。同时核电工程建设和其他工业领域可参考使用。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1人因失误human error
人在其所负责的、应有能力控制的一-定工作 范围内所发生的偏离正确要求的行为、感知或思维，简称为“人误"，故意要得到不良结果的情况除外。
2.2人误因素factor of human error
各种导致或促成人因失误的相对于个人的外部因素(包括物理环境、政策、文件、人际关系等因素)和人的个人因素(包括心理和生理因素)。
2.3防止人因失误管理human error reduction management
为减少或防止人因失误的发生而进行的各种工作。
2.4人误心理因素psychological factor of human error
各种导致或促成人因失误的运动、变化着的心理过程(包括认识过程、情绪过程和意志过程)和个性倾向性与个性心理特征。
2.5人误生理因素physiologiec factor of human error
各种导致或促成人因失误的除心理因素之外的个人因素。
1范围
NB/T 20427规定了运营核电厂防止人因失误管理所应具备的条件及核电厂所应开展的活动。
NB/T 20427适用于运营核电厂的防止入因失误管理，用以指导、规范核电厂防止人因失误体系的建立及运作,并促进核电厂防止人因失误管理水平的不断提高。同时核电工程建设和其他工业领域可参考使用。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1人因失误human error
人在其所负责的、应有能力控制的一-定工作 范围内所发生的偏离正确要求的行为、感知或思维，简称为“人误"，故意要得到不良结果的情况除外。
2.2人误因素factor of human error
各种导致或促成人因失误的相对于个人的外部因素(包括物理环境、政策、文件、人际关系等因素)和人的个人因素(包括心理和生理因素)。
2.3防止人因失误管理human error reduction management
为减少或防止人因失误的发生而进行的各种工作。
2.4人误心理因素psychological factor of human error
各种导致或促成人因失误的运动、变化着的心理过程(包括认识过程、情绪过程和意志过程)和个性倾向性与个性心理特征。
2.5人误生理因素physiologiec factor of human error
各种导致或促成人因失误的除心理因素之外的个人因素。
标准图片预览
标准内容
ICS27.120.99
备案号：59597—2017
中华人民共和国能源行业标准
NB/T20427—2017
核电厂防止人因失误管理
Human error reduction management of nuclear power plant2017-04-01发布
国家能源局
2017-10-01实施
2术语和定义
3规定
3.1总体要求
3.2人误因素的识别和分析
3.3核电厂管理者的承诺
3.4核电厂组织结构设置
3.5核电厂人力管理
3.6核电厂文件管理
核电厂人员行为管理
3.8核电厂人员行为训练
3.9核电厂变化中的防止人因失误防止人因失误评价：
核电厂防止人因失误管理的持续改进3.11
NB/T20427—2017
NB/T20427—2017
本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由能源行业核电标准化技术委员会提出。本标准由核工业标准化研究所归口。本标准起草单位：中科华核电技术研究院本标准主要起草人：汪德伟、高超。HI
1范围
核电厂防止人因失误管理
NB/T20427—2017
本标准规定了运营核电厂防止人因失误管理所应具备的条件及核电厂所应开展的活动。本标准适用于运营核电厂的防止人因失误管理，用以指导、规范核电厂防止人因失误体系的建立及运作，并促进核电厂防止人因失误管理水平的不断提高。同时核电工程建设和其他工业领域可参考使用。2术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。2.1
人因失误humanerror
人在其所负责的、应有能力控制的一定工作范围内所发生的偏离正确要求的行为、感知或思维，简称为“人误”，故意要得到不良结果的情况除外。2.2
人误因素factorofhumanerror
各种导致或促成人因失误的相对于个人的外部因素（包括物理环境、政策、文件、人际关系等因素）和人的个人因素（包括心理和生理因素）。2.3
防止人因失误管理humanerrorreductionmanagement为减少或防止人因失误的发生而进行的各种工作2.4
人误心理因素psychologicalfactorofhumanerror各种导致或促成人因失误的运动、变化着的心理过程（包括认识过程、情绪过程和意志过程）和个性倾向性与个性心理特征。
人误生理因素physiologicfactorof human error各种导致或促成人因失误的除心理因素之外的个人因素。2.6
人误心理、生理测试personalfactorandresistibilitytestingofhumanerror通过试验、问询、日常观察等方式发现人误心理、生理因素或抵抗人因失误能力的过程或活动。2.7
人误陷阱humanerrortrap
在一定的工作任务中由一个或数个人误因素构成的、不易被察觉的、容易引发人因失误的情境。2.8
社会环境 society environmentNB/T204272017
相对于核电厂的一般外部环境和特定外部环境。一般外部环境包括社会人口、文件、经济、政治、法律、技术、资源等因素，其对组织的影响是间接的、长远的。特定外部环境包括供应商、顾客、竞争者、政府和社会团体等因素，其对企业组织的影响是直接的、迅速的。2.9
心理环境psychologyenvironment组织内部的精神环境，包括组织内部和睦融洽的人际关系、人事关系、组织成员的责任心、归属感、合作精神和奉献精神等：它对组织管理有着直接的影响，心理环境制约着组织成员的士气和合作程度的高低，影响组织成员积极性和创造性的发挥，进而决定了组织管理的效率和管理目标的达成。3规定
3.1总体要求
3.1.1人员素质、程序文件、物理环境、组织关系、政策、社会环境和心理环境等都是影响核电厂员工行为的重要因素，这些因素是伴随着核电厂设计、建造和生产准备而逐渐形成或原先就存在的，并在核电厂投入运营后不断完善或变化。为形成有利于核电厂人员正确行为的影响因素，应在核电厂设计、建造和生产准备时期就开始识别、分析人误因素。3.1.2核电厂应通过管理者的承诺（包括提出期望、提供资源、用以强化期望的示范等）、合理的组织结构、恰当的人力资源配置、合理的文件体系等来构建一种有利于员工采取正确行为的环境。同时核电厂也要对员工的行为进行管理，包括行为规范管理、员工行为训练及变化过程中人员行为管理。3.1.3核电厂应通过对标、数据收集和分析等方式对核电厂的防止人因失误工作进行评价，并通过管理者承诺和资源配置进行持续改进。3.2人误因素的识别和分析
3.2.1运营前人误因素识别的要求核电厂应充分利用运营前对工程建设的参与和生产准备掌握核电厂的硬件及文件配置情况，识别其中易引起人因失误的影响因素，同时在核电厂运营组织建设、安全和生产管理流程设计、生产文件设置、人力资源配置等方面识别各种可能的人误因素，并加以预防和改进。3.2.2识别组织的建立及人员培养核电厂运营前，运营单位就应开始建立人误因素识别组织，从核电厂设施、核电厂技术、文件、组织管理、人力资源等角度识别影响核电厂安全、稳定运行的人误因素，为改善人员工作环境提供输入。人误因素识别组织的构建需要满足如下要求：a）人误因素识别组织及其工作应贯穿至核电厂的运营管理工作的始终，并不断提高这一组织的工作能力和效率：
核电厂人误因素识别组织应建立与核电工程建设组织的交流机制，或通过内部的其他组织建立b)
与工程建设单位的联系，并有相应的工作流程，使生产准备期间发现的人误因素尽量通过工程建设的活动及时加以消除：
核电厂运营期间应保持独立或兼职的核电厂人误因素识别组织，持续识别核电厂内人误因素，c
并不断提高人员行为的可靠性；核电厂人误因素识别组织成员的知识结构应涵盖核电厂生产相关的各个领域，以使该组织能全d)
面识别各领域的人误因素：
e）人误因素识别组织的建立应得到管理层的高度重视，并受管理层的直接领导；2
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应遵循人误因素存在的形式和规律建立人误因素识别组织内的相应架构，以提高人误因素识别f)
的效率：。
g）人误因素识别组织的组成人员应具备或通过培养与训练而具备足够的防止人因失误理论知识和经验：
在人误因素识别组织工作过程中应通过组织内外的相互交流提高整个运营组织防止人因失误h）
的能力；
识别组织的工作应与核电厂的各种偏差管理流程相结合，并建立组织的外延网络，以提高人误i
因素识别的效率，并培养核电厂全体人员识别人误因素的氛围；j）应为核电厂的人误因素识别组织建立定期的识别人误因素相关知识的培训制度，广泛利用企业内外的相关资源，为持续提高识别组织内人员的能力和经验创造条件。3.2.3工作大纲
应为核电厂人误因素识别工作建立近期和远期的工作大纲，以规划、规范核电厂人误因素识别工作，并使之能贯彻核电运营的始终。工作大纲至少应包括如下内容：a）工作的范围：人误因素识别工作的范围应从核电厂的设计、建造至运营再至核电厂退役的全过程，应包括与人的活动相关的所有领域，如厂房中人员的操作环境、主控制室人机界面、工作文件、人力资源配置、福利制度等：b）工作内容：核电厂人误因素识别工作的内容至少应包括组织建立、人员培训、需识别的人误因素的种类、人误因素识别要求、人误因素的记录和分析、人误因素识别的管理等；工作职责：应清晰界定识别组织内的职责关系、组织内管理者的责任，清晰界定核电厂管理者C
对人误因素识别的组织决策、资源支持的责任，应清晰界定识别组织与外部组织的接口、互动关系：
d）工作规划：核电厂应将人误因素的识别作为一项长期的工作予以规划，并体现持续改进的思想：工作规划应与核电厂各种配置，特别是组织的变化相适应：工作规划应体现与国际先进核电厂的对标：
e）人员要求：大纲中应对人误因素识别的组织和人员的能力及数量等提出合理的标准，对识别人员的合理使用提出明确的要求：f）工作主要流程：为规范、持续人误因素识别，工作大纲应对人误因素识别的主要流程，特别是与各组织相关的工作内容，进行明确，保证人误因素识别工作能稳定持续进行：g）工作质量控制：工作大纲中应明确控制人误因素识别质量的方法，包括人员能力要求及其应起的作用、质量控制点的设置等，应注重人误因素识别过程质量的控制：应特别重视所识别的人误因素的可改进性，以免造成新的人误因素的出现。3.2.4政策、社会环境和心理环境因素识别应充分分析核电厂内外政策及其变化对核电厂人员行为的影响，识别那些对核电厂人员正确行为有影响的因素。并采用适当措施创造对人员正确行为有利的影响，使核电厂人员做出与政策相适应的正确行为。具体主要包括：
a）应充分识别核电厂人员与核电厂内外政策的相适程度，分析其对核电厂人员行为的不良影响，并制定措施加以改进：
应充分识别社会环境中存在的对核电厂产生作用的各种因素，分析其对核电厂人员行为的影b)
响，识别其中的人误因素，并通过核电厂内部的管理措施加以避免；3
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应充分分析核电厂现有心理环境因素对人员行为的影响，并分析预测核电厂未来可能会形成的c
心理环境，制定措施，通过管理者的行为和核电厂的政策等对核电厂的心理环境加以正确引导使之有利于员工采取正确的行为。3.2.5人员素质因素的识别
3.2.5.1应将核电厂中的工作从人员适应性角度进行分类，充分分析核电厂各类工作，特别是运行、重要维修工作、与燃料及其冷却系统相关的设计和改造活动，对人员适应性的要求，同时分析识别人的特性相对于工作要求的不足，并对这些不足进行管理。3.2.5.2应针对核电厂不同的工作种类制订有针对性的人员需求计划：应分析核电厂各组织中的人力资源构成，分析员工与其自身工作的适应性以及相互配合的适应性，识别其中存在的不足，并尽可能进行调整和改进
3.2.5.3应对现有员工进行个人经历分析，进而提升到组织特质分析，识别个人及组织中存在的对所从事工作的不利因素。
3.2.5.4应详细分析组织中人员的知识结构及其与组织所承担工作的适应性，识别员工知识和能力上的不足，特别是那些可能直接引起人误因素，并应对这些不利因素进行管理，通过持续的培训或外援合作等方式加以改进。
3.2.5.5应分析核电厂人员年龄、性别分布对人员行为的影响，同时分析确定核电厂各工种、各组织对人员年龄、性别的合理配置要求。应定期统计分析组织中人员年龄和性别等的变化，并通过统计分析人因失误在不同年龄和性别及与其相关的工作种类的分布，从而识别组织中可能存在的人误因素，并进行管理。
3.2.5.6核电厂管理者应倡导并努力构建与安全文化相辅相成的良好的人际关系，定期通过各种手段，如问卷调查、管理巡视、工作观察等，识别不利于改善人员行为的人际关系因素，并加以改进。3.2.5.7应分析核电厂各种工作的特点及其作息时间要求、当地生活习惯、员工生理时钟特点、气候和季节特点、组织的人员结构等影响人员行为的各种因素之间的关系，识别可能影响人员行为的不利因素，制订最合理可行的统一或差异化的作息时间方案。3.2.5.8核电厂应定期统计、调查各组织中人员情况的变化及其发展趋势，特别是有组织变迁时，并分析确定人员素质的变化对人员行为和组织完成其使命的影响，及时制定有效的缓解和改进措施。3.2.6程序文件因素识别
为规范、指导、帮助核电厂人员正确地完成安全、生产活动，核电厂应建立完整、合理、高效的文件管理体系。核电厂应定期的分析其文件管理体系中存在的各种人误因素，如文件收发控制、文件运转、文件检索，文件版本更新等方面的缺陷，并及时制定措施加以改进。具体包括：应深入评价文件编写人员的知识、经验、能力，特别是文件编写中防止人因失误的能力，及时发现文件编写人员技能上的不足，制订合理可行的提高文件编写人员能力的培训计划并付诸实施：
应定期识别、分析文件管理流程设置及实际执行过程中存在的缺陷，并及时加以改进：b)
应通过观察、同行评估、电站偏差管理系统等手段定期评价员工重视程序、遵守程序的程度，c
并对发现的问题进行调查分析，以识别核电厂全体人员在遵守程序方面的不利因素，并及时加以改进：
应定期评估程序文件与使用人的匹配程度，及时发现可能导致电厂人因失误的程序文件适应性d)
方面的不利因素，及时调整文件详略、格式等方面的不足；NB/T20427—2017
e）应从防止人因失误角度定期审视核电厂文件的可读性，识别其中可能存在的人误陷阱，如提醒设置不合理、指令错误、暂停步骤设置不当、易诱人跳行、太多无关信息、内容不具体、描述不准确等，及时消除这些人误陷阱：应认真评估核电厂程序的升版流程，识别可能引起升版不及时的不良因素，特别要分析识别改f
造后文件升版、事件根本原因分析后文件升版等过程中的缺陷，并及时改进；应评估文件初始配置及文件升版后各文件之间的衔接适应性，以识别可能引起文件使用者失误g）
的因素，应注重从文件管理流程上控制这类不利因素的出现；应严格审查、评价核电厂接自工程建设的文件的完整性，及时发现缺失的文件：核电厂运营期h)
间也应定期评估其文件配置的完整性，对于缺失的文件应制订合理的配置计划，及时补充，以避免给电厂执行人员留下人误因素：应设计、使用易读、易操作的信息管理系统，并定期评估电子操作界面、电子信息内容与人的i
适应性，及时发现可能人误因素，并及时改进。物理环境因素识别
核电厂运营单位应通过设计审查、采购监督、设备监造、施工监督、配合调试、移交接产等参与核电工程建设的活动，主动识别、收集影响电厂投运后人员正确行为的不利因素，并通过适当渠道促使工程建设单位加以改进，对设计、建造阶段无法改进的影响人员正确行为的因素应通过核电厂投入运营后的改造或运营管理加以克服。具体要求如下：a）核电厂投入运营后，应针对可能会影响人员正确行为的物理环境因素制定并遵守定期的检查制度，以及时发现现场物理环境的不良变化，并加以改进；同时应鼓励员工主动识别核电厂现场的各种影响人员正确行为的物理环境因素，根据电厂的实际情况不断提高物理环境状况：核电厂应通过偏差管理系统对人因失误分析中发现的影响人员正确行为的电厂物理环境因素b)
制定并实施可行、有效的纠正措施，以消除那些不利的物理环境因素：应培养电厂员工，特别是现场活动人员对物理环境因素的警觉性，及时发现、报告、处理原先c）
存在的影响人员正确生产活动的物理环境因素及其不良的变化：d)
在核电厂的设计改造过程中，应建立严格的针对可能会影响人员正确行为的物理环境因素的审查制度，及早识别改造设计上的不足，保证改造不引入新的不良物理环境因素；在核电厂进行各项现场生产活动前，都应对活动现场的物理环境进行调查，及时发现不利因素e)
并加以排除或制定可行的防范措施，以避免引起人因失误。3.2.8人误因素的分析
3.2.8.1核电厂应结合人误因素识别组织建立具有防止人因失误分析能力的人误因素分析组织，及时对所发现的人误因素加以分析评价，并据此制定合理、可行、有效的防止人因失误改进措施。3.2.8.2人误因素分析过程中应充分考虑各专业领域的工作特性要求，识别出导致人因失误的关键因素，防止纠正措施不当而产生新的人误因素。3.2.8.3应建立并实施完善的人误因素分析审核、审批制度，使人误因素的分析结果准确、合理；审查者应具有更高的防止人因失误理论知识和经验。3.2.8.4应定期对所识别的人误因素进行共因分析、趋势分析，以发现管理上的共性问题，防止人误因素的重复出现。
3.3核电厂管理者的承诺
3.3.1政策
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3.3.1.1核电厂应于生产组织成立之时就建立高标准的防止人因失误政策，并传达到组织内的每一位员工。
3.3.1.2防止人因失误政策应充分说明防止人因失误对核电厂安全、稳定运行的至关重要性：应对核电厂相关工作的人员提出明确的行为期望；应强调防止人因失误要求是对核电厂全体人员的一致要求。3.3.1.3应使核电厂生产相关承包商也了解核电厂的防止人因失误政策，并遵守核电厂的防止人因失误有关要求。
3.3.1.4核电厂防止人因失误政策应通过程序、指标、绩效等形式得到有效落实。3.3.2程序
3.3.2.1核电厂应编制防止人因失误相关的执行程序，以具体体现防止人因失误政策的要求。3.3.2.2防止人因失误相关程序的编制人员应接受过相关培训并具有相应的工作经验，程序的审、批人员的资格不得低于编写人员。3.3.2.3防止人因失误程序至少应包含如下内容：核电厂各级、各部门的职责和义务；a)
各级员工应具备的防止人因失误的资格要求：b)
防止人因失误主管部门的工作内容及权利和义务：d)
防止人因失误工作的资源保障：防止人因失误工作计划编制的要求：e
防止人因失误工作的实施：
人因失误的报告；
人因失误的纠正：
对各种人因失误根本原因分析和共因、趋势分析：i)
防止人因失误工作的评价与持续改进。3.3.2.4核电厂可根据防止人因失误程序继续编制针对各专业、各生产活动的防止人因失误细则，以详细规范核电厂工作人员的行为。3.3.3资源
3.3.3.1核电厂应制定防止人因失误资源的保障策略，保障防止人因失误工作的合理资源投入，以最大限度地减少人因失误的发生，特别是防止后果严重的人因失误的出现。3.3.3.2核电厂应定期分析所识别的人误因素，进行优先级排序，并投入相应资源通过改造、人员培训、程序修改等措施及时消除人误因素。3.3.3.3应对防止人因失误资源的投入方向进行充分论证，防止资源投入不当引入新的人误陷阱。3.3.3.4核电厂制定防止人因失误工作的奖励机制，对贡献突出者予以鼓励，同时要鼓励电厂员工在防止人因失误方面的创新思维。3.3.3.5管理层应保证资源，鼓励开展防止人因失误交流与合作，实现防止人因失误收益最大化。3.3.3.6核电厂应制定并实施合理的工作作息制度、员工休假制度、福利制度，保障资源投入，以使员工保持警觉、高效的工作状态。3.3.4示范
3.3.4.1核电厂管理层应以身作则，以亲身示范展示并强化对全体员工的防止人因失误要求。3.3.4.2应强调管理层防止人因失误的重要性，并将管理层的人因失误同样纳入电厂人因失误的管理中，管理层充分体现出对核电厂防止人因失误管理政策的支持。6
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3.3.4.3核电厂应努力发现防止人因失误工作的先进事例和先进人物，并通过奖励来倡导最大限度减少人因失误的要求。
3.3.4.4核电厂管理层应通过参加防止人因失误学习和授课、参加有关防止人因失误工作讨论等方式强化防止人因失误在核电厂工作中的重要性。3.3.5管理巡视
3.3.5.1核电厂应建立管理巡视制度，采用定期和不定期相结合、不同层级相结合的方式进行面谈、现场巡视等形式的管理巡视，以发现核电厂防止人因失误管理的实际状况。3.3.5.2核电厂应建立防止人因失误管理巡视的各种工具，包括巡视指南、巡视记录、相机等，并为巡视者提供相关培训。
3.3.5.3防止人因失误管理巡视应以管理人员为主，以充分体现管理层对防止人因失误的重视，强化防止人因失误管理要求。
3.3.5.4巡视者应认真记录巡视中发现的问题，并在保证安全的情况下及时指出被观察者的不足。3.3.5.5对现场工作人员的防止人因失误管理巡视的侧重点在于发现管理上的问题。不应仅以巡视中发现的问题对被观察者实施惩罚。3.3.5.6应对管理巡视中发现的防止人因失误方面存在的不足进行整理分析，以发现核电厂防止人因失误管理方面的重要问题。并制定措施及时改进。3.3.5.7防止人因失误管理巡视不仅要观察人的行为，还要观察人员工作环境、防止人因失误宣传、防止人因失误工作计划、工作过程数据等，以全面、准确掌握核电厂防止人因失误管理的真实情况。3.4核电厂组织结构设置
3.4.1组织结构设计
3.4.1.1核电厂应清晰准确地识别、设定厂内各工作的工作范围、工作种类、工作特性及他们的重要度和相互关系，并将此作为组织结构规划设计的基础。3.4.1.2组织机构的设置应充分地满足核安全的需求，并遵循简洁、高效、可持续的原则，切实做到因岗设人而非因人设岗。
3.4.1.3核电厂应根据工作内容的不同合理配置实施人员岗位、支持人员岗位和监督人员岗位的比例，使工作实施人员既得到有力的后台技术支持又能专心于实际工作，同时所有实施工作情况又能被有效地监督以不断改进
3.4.1.4核电厂应建立高效的行政、后勤支持机构以为核电厂的工作实施提供政策、后勤及工作环境保障，这些机构应以为直接参与核安全、核发电工作的一线人员解决问题为目的，而非简单地分配工作任务。
3.4.1.5核电厂应充分分析并确定组织战略和远、近期工作目标和工作内容，并据此适时采用项目制及矩阵式的组织机构，使组织内形成横向沟通与合作的环境，提高工作人员的工作效率和工作的准确性。3.4.1.6核电厂应合理设置信息收集、传递、处理的组织，其他组织机构的设置也应尽可能缩短信息传输途径，减少信息传递失真，使核电厂的各项指令能得到正确、快速执行。3.4.1.7组织机构的设置应充分考虑核电厂的近期及远期工作目标并适时进行调整，以保证工作的可持续性和人员行为表现的正确、稳定和持续改进。3.4.1.8组织内部及组织之间要有清晰的职责分工，并使每位员工都清楚自已、其所在的组织及工作相关的邻近组织的工作范围和行为要求，以使员工做出正确的判断，采取正确的行为。7
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3.4.1.9应从资源优化的角度出发进行组织机构设置，应合理利用外部资源，实现专业化分工和集约化作业，避免不必要的负担，为员工提供良好的工作支持环境，不断培养员工行为的准确性和效率，充分发挥员工所长，减少人因失误。3.4.2工作过程设置
3.4.2.1核电厂应根据使命准确识别其工作目标，并根据工作目标分析设置清晰、简捷、高效的工作过程。
3.4.2.2工作过程设置应充分吸收内部、外部经验，使工作流程缩短，资源效益最大化，可靠稳定，输出结果最优化。
3.4.2.3工作过程设置应充分考虑与人的心理、生理和人文环境特点相适应，如要考虑人的最佳劳动强度、工作内容多样性、易学性等，以充分发挥人在工作过程中的作用，减少人因失误可能性。3.4.2.4应不断收集工作过程运作情况反馈信息和外部经验教训，对工作过程进行优化，持续提高人员工作效率和水平。
3.4.2.5核电厂应特别重视核安全管理过程的设置和/或核安全管理在工作过程中的体现，降低人因失误所造成的核安全风险。
3.4.3接口设置
3.4.3.1核电厂在组织机构设置时应充分考虑各种接口关系，接口关系的设置应合理、简捷、周全避免在信息沟通和组织配合上出现人因失误。3.4.3.2核电厂在工作过程设计时应尽力避免出现复杂的接口关系，各工作过程间的接口关系应有清晰的定义，并为员工所掌握。
3.4.3.3核电厂应适当归并对外接口关系，避免对外接口关系的重复，同时应针对对外接口关系建立良好的内部接口关系，使核电厂对外接口活动协调一致，避免接口关系引发的人因失误。3.4.3.4核电厂应设置融洽的程序和组织之间的接口关系，程序的制定应适合核电厂工程过程要求同时应能为组织实现工作目标提供正确的、适宜的指导，程序的详尽程度应与组织的能力相适应。组织内应充分形成严格遵守程序的文化，组织的能力应与程序相适应。3.4.3.5核电厂应建立规范的组织间的接口关系，包括接口内容、渠道、时间、信息传输形式和相互配合方式等，并不断地培养大团队文化，避免组织间接口问题给员工留下人误陷阱。3.4.3.6核电厂各程序之间应相互衔接、相互支持，程序间不重复、不冲突，使使用不同程序的电厂人员相互配合、相互衔接，避免程序缺陷给员工留下人误陷阱。3.4.3.7核电厂应适时审查各种接口关系，特别是组织、过程发生变化时，及时对各种接口关系进行合理的调整、优化，并以文字形式加以清晰的规定3.4.4经验反馈管理
3.4.4.1核电厂应设置经验反馈组织，并在核电厂内建立经验反馈组织网络，并配备有足够能力的专职和兼职经验反馈人员。
3.4.4.2核电厂也应建立外部的经验反馈信息交流渠道，建立接口关系，适时地收集、交流防止人因失误的经验和人因事件信息以提高核电厂的防止人因失误水平，防止人因失误重现。3.4.4.3核电厂的经验反馈组织机构应能收集、分析各种人因失误相关的经验反馈信息，制订并督促落实纠正行动计划，有效宣传、推广防止人因失误方法，不断降低人因失误频率和后果严重程度。3.4.4.4经验反馈组织应能通过对核电厂内、外事件等经验反馈信息的收集、分析，发现核电厂组织结构上的不足，制定并实施合理的纠正措施，优化核电厂组织设置。8
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3.4.4.5核电厂应及时了解、分析影响厂内组织有效完成工作目标的外部环境变化情况和内部人力资源等的变化情况，及时调整、优化核电厂的组织结构。3.5核电厂人力管理
3.5.1人员招聘
3.5.1.1核电厂应根据工作过程、组织机构设置及工作任务分析确定合理的岗位，并对每一岗位的具体工作性质、任务对所需人员的自然条件、资历、性格、知识结构等做出准确的分析，以确定所需招聘人员的条件，使聘用人员适应岗位工作，尽可能地减少人因失误。3.5.1.2核电厂应根据岗位需求分析的结果安排人员招聘计划，包括岗位、人员结构、人员条件、招聘时间安排、考核方法等，招聘工作组应设计合理适用的评价方法以对应聘人做出准确的评价。3.5.1.3负责招聘的工作人员或小组应受过相应的培训，熟悉招聘岗位职责需求，掌握招聘工作流程，具备对应聘者做出性格、品德、工作习惯、工作能力做出基本判断的能力，招聘结论应是多人判断的综合结果，以充分保证聘用人员未来工作的质量。3.5.1.4招聘工作中应重视识别应聘人的人因失误倾向以便在工作安排上扬长避短，可从应聘人的教育经历、工作经验、过往事件、生长环境等方面对应聘者进行判断。3.5.1.5核电厂应制定并执行完善的招聘审批制度，对招聘工作进行多层把关，以使聘有所用，录者善任。
3.5.1.6核电厂应对那些一旦失误将导致严重后果的岗位的招聘工作给予特别的重视，尽力引入人误心理、生理测试，以排除不必要的风险；所用测试手段应被充分证实其具有很强的适用性。3.5.1.7核电厂应正确分析、确定各类岗位的心理素质期望，并将之体现在招聘过程中：同时，招聘中也应考虑核电厂对员工心理素质、行为习惯的塑造能力和应聘人员的学习能力。3.5.2人员培训
3.5.2.1核电厂应有完整的人员培训组织机构，持续地对员工进行各种知识、技能的培训，使员工的知识、技能得到不断地巩固和更新，以适应固定和变化的工作需求，降低出现人因失误的概率。3.5.2.2应采用系统培训方法对岗位培训需求进行识别，设计适用的培训内容和培训方式，对培训效果进行评价并不断改进培训过程，使员工的工作能力得到不断提升。3.5.2.3核电厂应为员工提供防止人因失误方面的理论和实践的培训，应针对工作内容的不同各有侧重，并遵循系统培训方法。
3.5.2.4核电厂应对培训质量设置完善的监控、评价体系，保证培训效果，节省培训资源和员工培训时间。Www.bzxZ.net
3.5.2.5应正确分析员工对知识的贮存、更新能力及工作时间安排，设置合理的培训频度，使员工的知识、技能得到及时的巩固和补充。3.5.3人力配置
3.5.3.1应对核电厂内各组织的工作内容进行准确的分析以确定岗位配置，应对各岗位的工作强度进行分析以确定人力配置，应避免人力的不足和过剩。3.5.3.2核电厂应识别、确定有扩展预期的业务，在人力配置上考虑一定的人力储备。3.5.3.3核电厂各组织、岗位的人力配置中应充分利用可获得的核电厂外的人力支持资源，但对于重要岗位应配备核电厂自身人力。3.5.3.4人力配备过程中应考虑为完成特定工作任务而成立的项目组及临时机构对人力配置的影响使人力配置具有一定的弹性，并能使员工的能力得到充分发挥。9
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备案号：59597—2017
中华人民共和国能源行业标准
NB/T20427—2017
核电厂防止人因失误管理
Human error reduction management of nuclear power plant2017-04-01发布
国家能源局
2017-10-01实施
2术语和定义
3规定
3.1总体要求
3.2人误因素的识别和分析
3.3核电厂管理者的承诺
3.4核电厂组织结构设置
3.5核电厂人力管理
3.6核电厂文件管理
核电厂人员行为管理
3.8核电厂人员行为训练
3.9核电厂变化中的防止人因失误防止人因失误评价：
核电厂防止人因失误管理的持续改进3.11
NB/T20427—2017
NB/T20427—2017
本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由能源行业核电标准化技术委员会提出。本标准由核工业标准化研究所归口。本标准起草单位：中科华核电技术研究院本标准主要起草人：汪德伟、高超。HI
1范围
核电厂防止人因失误管理
NB/T20427—2017
本标准规定了运营核电厂防止人因失误管理所应具备的条件及核电厂所应开展的活动。本标准适用于运营核电厂的防止人因失误管理，用以指导、规范核电厂防止人因失误体系的建立及运作，并促进核电厂防止人因失误管理水平的不断提高。同时核电工程建设和其他工业领域可参考使用。2术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。2.1
人因失误humanerror
人在其所负责的、应有能力控制的一定工作范围内所发生的偏离正确要求的行为、感知或思维，简称为“人误”，故意要得到不良结果的情况除外。2.2
人误因素factorofhumanerror
各种导致或促成人因失误的相对于个人的外部因素（包括物理环境、政策、文件、人际关系等因素）和人的个人因素（包括心理和生理因素）。2.3
防止人因失误管理humanerrorreductionmanagement为减少或防止人因失误的发生而进行的各种工作2.4
人误心理因素psychologicalfactorofhumanerror各种导致或促成人因失误的运动、变化着的心理过程（包括认识过程、情绪过程和意志过程）和个性倾向性与个性心理特征。
人误生理因素physiologicfactorof human error各种导致或促成人因失误的除心理因素之外的个人因素。2.6
人误心理、生理测试personalfactorandresistibilitytestingofhumanerror通过试验、问询、日常观察等方式发现人误心理、生理因素或抵抗人因失误能力的过程或活动。2.7
人误陷阱humanerrortrap
在一定的工作任务中由一个或数个人误因素构成的、不易被察觉的、容易引发人因失误的情境。2.8
社会环境 society environmentNB/T204272017
相对于核电厂的一般外部环境和特定外部环境。一般外部环境包括社会人口、文件、经济、政治、法律、技术、资源等因素，其对组织的影响是间接的、长远的。特定外部环境包括供应商、顾客、竞争者、政府和社会团体等因素，其对企业组织的影响是直接的、迅速的。2.9
心理环境psychologyenvironment组织内部的精神环境，包括组织内部和睦融洽的人际关系、人事关系、组织成员的责任心、归属感、合作精神和奉献精神等：它对组织管理有着直接的影响，心理环境制约着组织成员的士气和合作程度的高低，影响组织成员积极性和创造性的发挥，进而决定了组织管理的效率和管理目标的达成。3规定
3.1总体要求
3.1.1人员素质、程序文件、物理环境、组织关系、政策、社会环境和心理环境等都是影响核电厂员工行为的重要因素，这些因素是伴随着核电厂设计、建造和生产准备而逐渐形成或原先就存在的，并在核电厂投入运营后不断完善或变化。为形成有利于核电厂人员正确行为的影响因素，应在核电厂设计、建造和生产准备时期就开始识别、分析人误因素。3.1.2核电厂应通过管理者的承诺（包括提出期望、提供资源、用以强化期望的示范等）、合理的组织结构、恰当的人力资源配置、合理的文件体系等来构建一种有利于员工采取正确行为的环境。同时核电厂也要对员工的行为进行管理，包括行为规范管理、员工行为训练及变化过程中人员行为管理。3.1.3核电厂应通过对标、数据收集和分析等方式对核电厂的防止人因失误工作进行评价，并通过管理者承诺和资源配置进行持续改进。3.2人误因素的识别和分析
3.2.1运营前人误因素识别的要求核电厂应充分利用运营前对工程建设的参与和生产准备掌握核电厂的硬件及文件配置情况，识别其中易引起人因失误的影响因素，同时在核电厂运营组织建设、安全和生产管理流程设计、生产文件设置、人力资源配置等方面识别各种可能的人误因素，并加以预防和改进。3.2.2识别组织的建立及人员培养核电厂运营前，运营单位就应开始建立人误因素识别组织，从核电厂设施、核电厂技术、文件、组织管理、人力资源等角度识别影响核电厂安全、稳定运行的人误因素，为改善人员工作环境提供输入。人误因素识别组织的构建需要满足如下要求：a）人误因素识别组织及其工作应贯穿至核电厂的运营管理工作的始终，并不断提高这一组织的工作能力和效率：
核电厂人误因素识别组织应建立与核电工程建设组织的交流机制，或通过内部的其他组织建立b)
与工程建设单位的联系，并有相应的工作流程，使生产准备期间发现的人误因素尽量通过工程建设的活动及时加以消除：
核电厂运营期间应保持独立或兼职的核电厂人误因素识别组织，持续识别核电厂内人误因素，c
并不断提高人员行为的可靠性；核电厂人误因素识别组织成员的知识结构应涵盖核电厂生产相关的各个领域，以使该组织能全d)
面识别各领域的人误因素：
e）人误因素识别组织的建立应得到管理层的高度重视，并受管理层的直接领导；2
NB/T20427—2017
应遵循人误因素存在的形式和规律建立人误因素识别组织内的相应架构，以提高人误因素识别f)
的效率：。
g）人误因素识别组织的组成人员应具备或通过培养与训练而具备足够的防止人因失误理论知识和经验：
在人误因素识别组织工作过程中应通过组织内外的相互交流提高整个运营组织防止人因失误h）
的能力；
识别组织的工作应与核电厂的各种偏差管理流程相结合，并建立组织的外延网络，以提高人误i
因素识别的效率，并培养核电厂全体人员识别人误因素的氛围；j）应为核电厂的人误因素识别组织建立定期的识别人误因素相关知识的培训制度，广泛利用企业内外的相关资源，为持续提高识别组织内人员的能力和经验创造条件。3.2.3工作大纲
应为核电厂人误因素识别工作建立近期和远期的工作大纲，以规划、规范核电厂人误因素识别工作，并使之能贯彻核电运营的始终。工作大纲至少应包括如下内容：a）工作的范围：人误因素识别工作的范围应从核电厂的设计、建造至运营再至核电厂退役的全过程，应包括与人的活动相关的所有领域，如厂房中人员的操作环境、主控制室人机界面、工作文件、人力资源配置、福利制度等：b）工作内容：核电厂人误因素识别工作的内容至少应包括组织建立、人员培训、需识别的人误因素的种类、人误因素识别要求、人误因素的记录和分析、人误因素识别的管理等；工作职责：应清晰界定识别组织内的职责关系、组织内管理者的责任，清晰界定核电厂管理者C
对人误因素识别的组织决策、资源支持的责任，应清晰界定识别组织与外部组织的接口、互动关系：
d）工作规划：核电厂应将人误因素的识别作为一项长期的工作予以规划，并体现持续改进的思想：工作规划应与核电厂各种配置，特别是组织的变化相适应：工作规划应体现与国际先进核电厂的对标：
e）人员要求：大纲中应对人误因素识别的组织和人员的能力及数量等提出合理的标准，对识别人员的合理使用提出明确的要求：f）工作主要流程：为规范、持续人误因素识别，工作大纲应对人误因素识别的主要流程，特别是与各组织相关的工作内容，进行明确，保证人误因素识别工作能稳定持续进行：g）工作质量控制：工作大纲中应明确控制人误因素识别质量的方法，包括人员能力要求及其应起的作用、质量控制点的设置等，应注重人误因素识别过程质量的控制：应特别重视所识别的人误因素的可改进性，以免造成新的人误因素的出现。3.2.4政策、社会环境和心理环境因素识别应充分分析核电厂内外政策及其变化对核电厂人员行为的影响，识别那些对核电厂人员正确行为有影响的因素。并采用适当措施创造对人员正确行为有利的影响，使核电厂人员做出与政策相适应的正确行为。具体主要包括：
a）应充分识别核电厂人员与核电厂内外政策的相适程度，分析其对核电厂人员行为的不良影响，并制定措施加以改进：
应充分识别社会环境中存在的对核电厂产生作用的各种因素，分析其对核电厂人员行为的影b)
响，识别其中的人误因素，并通过核电厂内部的管理措施加以避免；3
NB/T204272017
应充分分析核电厂现有心理环境因素对人员行为的影响，并分析预测核电厂未来可能会形成的c
心理环境，制定措施，通过管理者的行为和核电厂的政策等对核电厂的心理环境加以正确引导使之有利于员工采取正确的行为。3.2.5人员素质因素的识别
3.2.5.1应将核电厂中的工作从人员适应性角度进行分类，充分分析核电厂各类工作，特别是运行、重要维修工作、与燃料及其冷却系统相关的设计和改造活动，对人员适应性的要求，同时分析识别人的特性相对于工作要求的不足，并对这些不足进行管理。3.2.5.2应针对核电厂不同的工作种类制订有针对性的人员需求计划：应分析核电厂各组织中的人力资源构成，分析员工与其自身工作的适应性以及相互配合的适应性，识别其中存在的不足，并尽可能进行调整和改进
3.2.5.3应对现有员工进行个人经历分析，进而提升到组织特质分析，识别个人及组织中存在的对所从事工作的不利因素。
3.2.5.4应详细分析组织中人员的知识结构及其与组织所承担工作的适应性，识别员工知识和能力上的不足，特别是那些可能直接引起人误因素，并应对这些不利因素进行管理，通过持续的培训或外援合作等方式加以改进。
3.2.5.5应分析核电厂人员年龄、性别分布对人员行为的影响，同时分析确定核电厂各工种、各组织对人员年龄、性别的合理配置要求。应定期统计分析组织中人员年龄和性别等的变化，并通过统计分析人因失误在不同年龄和性别及与其相关的工作种类的分布，从而识别组织中可能存在的人误因素，并进行管理。
3.2.5.6核电厂管理者应倡导并努力构建与安全文化相辅相成的良好的人际关系，定期通过各种手段，如问卷调查、管理巡视、工作观察等，识别不利于改善人员行为的人际关系因素，并加以改进。3.2.5.7应分析核电厂各种工作的特点及其作息时间要求、当地生活习惯、员工生理时钟特点、气候和季节特点、组织的人员结构等影响人员行为的各种因素之间的关系，识别可能影响人员行为的不利因素，制订最合理可行的统一或差异化的作息时间方案。3.2.5.8核电厂应定期统计、调查各组织中人员情况的变化及其发展趋势，特别是有组织变迁时，并分析确定人员素质的变化对人员行为和组织完成其使命的影响，及时制定有效的缓解和改进措施。3.2.6程序文件因素识别
为规范、指导、帮助核电厂人员正确地完成安全、生产活动，核电厂应建立完整、合理、高效的文件管理体系。核电厂应定期的分析其文件管理体系中存在的各种人误因素，如文件收发控制、文件运转、文件检索，文件版本更新等方面的缺陷，并及时制定措施加以改进。具体包括：应深入评价文件编写人员的知识、经验、能力，特别是文件编写中防止人因失误的能力，及时发现文件编写人员技能上的不足，制订合理可行的提高文件编写人员能力的培训计划并付诸实施：
应定期识别、分析文件管理流程设置及实际执行过程中存在的缺陷，并及时加以改进：b)
应通过观察、同行评估、电站偏差管理系统等手段定期评价员工重视程序、遵守程序的程度，c
并对发现的问题进行调查分析，以识别核电厂全体人员在遵守程序方面的不利因素，并及时加以改进：
应定期评估程序文件与使用人的匹配程度，及时发现可能导致电厂人因失误的程序文件适应性d)
方面的不利因素，及时调整文件详略、格式等方面的不足；NB/T20427—2017
e）应从防止人因失误角度定期审视核电厂文件的可读性，识别其中可能存在的人误陷阱，如提醒设置不合理、指令错误、暂停步骤设置不当、易诱人跳行、太多无关信息、内容不具体、描述不准确等，及时消除这些人误陷阱：应认真评估核电厂程序的升版流程，识别可能引起升版不及时的不良因素，特别要分析识别改f
造后文件升版、事件根本原因分析后文件升版等过程中的缺陷，并及时改进；应评估文件初始配置及文件升版后各文件之间的衔接适应性，以识别可能引起文件使用者失误g）
的因素，应注重从文件管理流程上控制这类不利因素的出现；应严格审查、评价核电厂接自工程建设的文件的完整性，及时发现缺失的文件：核电厂运营期h)
间也应定期评估其文件配置的完整性，对于缺失的文件应制订合理的配置计划，及时补充，以避免给电厂执行人员留下人误因素：应设计、使用易读、易操作的信息管理系统，并定期评估电子操作界面、电子信息内容与人的i
适应性，及时发现可能人误因素，并及时改进。物理环境因素识别
核电厂运营单位应通过设计审查、采购监督、设备监造、施工监督、配合调试、移交接产等参与核电工程建设的活动，主动识别、收集影响电厂投运后人员正确行为的不利因素，并通过适当渠道促使工程建设单位加以改进，对设计、建造阶段无法改进的影响人员正确行为的因素应通过核电厂投入运营后的改造或运营管理加以克服。具体要求如下：a）核电厂投入运营后，应针对可能会影响人员正确行为的物理环境因素制定并遵守定期的检查制度，以及时发现现场物理环境的不良变化，并加以改进；同时应鼓励员工主动识别核电厂现场的各种影响人员正确行为的物理环境因素，根据电厂的实际情况不断提高物理环境状况：核电厂应通过偏差管理系统对人因失误分析中发现的影响人员正确行为的电厂物理环境因素b)
制定并实施可行、有效的纠正措施，以消除那些不利的物理环境因素：应培养电厂员工，特别是现场活动人员对物理环境因素的警觉性，及时发现、报告、处理原先c）
存在的影响人员正确生产活动的物理环境因素及其不良的变化：d)
在核电厂的设计改造过程中，应建立严格的针对可能会影响人员正确行为的物理环境因素的审查制度，及早识别改造设计上的不足，保证改造不引入新的不良物理环境因素；在核电厂进行各项现场生产活动前，都应对活动现场的物理环境进行调查，及时发现不利因素e)
并加以排除或制定可行的防范措施，以避免引起人因失误。3.2.8人误因素的分析
3.2.8.1核电厂应结合人误因素识别组织建立具有防止人因失误分析能力的人误因素分析组织，及时对所发现的人误因素加以分析评价，并据此制定合理、可行、有效的防止人因失误改进措施。3.2.8.2人误因素分析过程中应充分考虑各专业领域的工作特性要求，识别出导致人因失误的关键因素，防止纠正措施不当而产生新的人误因素。3.2.8.3应建立并实施完善的人误因素分析审核、审批制度，使人误因素的分析结果准确、合理；审查者应具有更高的防止人因失误理论知识和经验。3.2.8.4应定期对所识别的人误因素进行共因分析、趋势分析，以发现管理上的共性问题，防止人误因素的重复出现。
3.3核电厂管理者的承诺
3.3.1政策
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3.3.1.1核电厂应于生产组织成立之时就建立高标准的防止人因失误政策，并传达到组织内的每一位员工。
3.3.1.2防止人因失误政策应充分说明防止人因失误对核电厂安全、稳定运行的至关重要性：应对核电厂相关工作的人员提出明确的行为期望；应强调防止人因失误要求是对核电厂全体人员的一致要求。3.3.1.3应使核电厂生产相关承包商也了解核电厂的防止人因失误政策，并遵守核电厂的防止人因失误有关要求。
3.3.1.4核电厂防止人因失误政策应通过程序、指标、绩效等形式得到有效落实。3.3.2程序
3.3.2.1核电厂应编制防止人因失误相关的执行程序，以具体体现防止人因失误政策的要求。3.3.2.2防止人因失误相关程序的编制人员应接受过相关培训并具有相应的工作经验，程序的审、批人员的资格不得低于编写人员。3.3.2.3防止人因失误程序至少应包含如下内容：核电厂各级、各部门的职责和义务；a)
各级员工应具备的防止人因失误的资格要求：b)
防止人因失误主管部门的工作内容及权利和义务：d)
防止人因失误工作的资源保障：防止人因失误工作计划编制的要求：e
防止人因失误工作的实施：
人因失误的报告；
人因失误的纠正：
对各种人因失误根本原因分析和共因、趋势分析：i)
防止人因失误工作的评价与持续改进。3.3.2.4核电厂可根据防止人因失误程序继续编制针对各专业、各生产活动的防止人因失误细则，以详细规范核电厂工作人员的行为。3.3.3资源
3.3.3.1核电厂应制定防止人因失误资源的保障策略，保障防止人因失误工作的合理资源投入，以最大限度地减少人因失误的发生，特别是防止后果严重的人因失误的出现。3.3.3.2核电厂应定期分析所识别的人误因素，进行优先级排序，并投入相应资源通过改造、人员培训、程序修改等措施及时消除人误因素。3.3.3.3应对防止人因失误资源的投入方向进行充分论证，防止资源投入不当引入新的人误陷阱。3.3.3.4核电厂制定防止人因失误工作的奖励机制，对贡献突出者予以鼓励，同时要鼓励电厂员工在防止人因失误方面的创新思维。3.3.3.5管理层应保证资源，鼓励开展防止人因失误交流与合作，实现防止人因失误收益最大化。3.3.3.6核电厂应制定并实施合理的工作作息制度、员工休假制度、福利制度，保障资源投入，以使员工保持警觉、高效的工作状态。3.3.4示范
3.3.4.1核电厂管理层应以身作则，以亲身示范展示并强化对全体员工的防止人因失误要求。3.3.4.2应强调管理层防止人因失误的重要性，并将管理层的人因失误同样纳入电厂人因失误的管理中，管理层充分体现出对核电厂防止人因失误管理政策的支持。6
NB/T204272017
3.3.4.3核电厂应努力发现防止人因失误工作的先进事例和先进人物，并通过奖励来倡导最大限度减少人因失误的要求。
3.3.4.4核电厂管理层应通过参加防止人因失误学习和授课、参加有关防止人因失误工作讨论等方式强化防止人因失误在核电厂工作中的重要性。3.3.5管理巡视
3.3.5.1核电厂应建立管理巡视制度，采用定期和不定期相结合、不同层级相结合的方式进行面谈、现场巡视等形式的管理巡视，以发现核电厂防止人因失误管理的实际状况。3.3.5.2核电厂应建立防止人因失误管理巡视的各种工具，包括巡视指南、巡视记录、相机等，并为巡视者提供相关培训。
3.3.5.3防止人因失误管理巡视应以管理人员为主，以充分体现管理层对防止人因失误的重视，强化防止人因失误管理要求。
3.3.5.4巡视者应认真记录巡视中发现的问题，并在保证安全的情况下及时指出被观察者的不足。3.3.5.5对现场工作人员的防止人因失误管理巡视的侧重点在于发现管理上的问题。不应仅以巡视中发现的问题对被观察者实施惩罚。3.3.5.6应对管理巡视中发现的防止人因失误方面存在的不足进行整理分析，以发现核电厂防止人因失误管理方面的重要问题。并制定措施及时改进。3.3.5.7防止人因失误管理巡视不仅要观察人的行为，还要观察人员工作环境、防止人因失误宣传、防止人因失误工作计划、工作过程数据等，以全面、准确掌握核电厂防止人因失误管理的真实情况。3.4核电厂组织结构设置
3.4.1组织结构设计
3.4.1.1核电厂应清晰准确地识别、设定厂内各工作的工作范围、工作种类、工作特性及他们的重要度和相互关系，并将此作为组织结构规划设计的基础。3.4.1.2组织机构的设置应充分地满足核安全的需求，并遵循简洁、高效、可持续的原则，切实做到因岗设人而非因人设岗。
3.4.1.3核电厂应根据工作内容的不同合理配置实施人员岗位、支持人员岗位和监督人员岗位的比例，使工作实施人员既得到有力的后台技术支持又能专心于实际工作，同时所有实施工作情况又能被有效地监督以不断改进
3.4.1.4核电厂应建立高效的行政、后勤支持机构以为核电厂的工作实施提供政策、后勤及工作环境保障，这些机构应以为直接参与核安全、核发电工作的一线人员解决问题为目的，而非简单地分配工作任务。
3.4.1.5核电厂应充分分析并确定组织战略和远、近期工作目标和工作内容，并据此适时采用项目制及矩阵式的组织机构，使组织内形成横向沟通与合作的环境，提高工作人员的工作效率和工作的准确性。3.4.1.6核电厂应合理设置信息收集、传递、处理的组织，其他组织机构的设置也应尽可能缩短信息传输途径，减少信息传递失真，使核电厂的各项指令能得到正确、快速执行。3.4.1.7组织机构的设置应充分考虑核电厂的近期及远期工作目标并适时进行调整，以保证工作的可持续性和人员行为表现的正确、稳定和持续改进。3.4.1.8组织内部及组织之间要有清晰的职责分工，并使每位员工都清楚自已、其所在的组织及工作相关的邻近组织的工作范围和行为要求，以使员工做出正确的判断，采取正确的行为。7
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3.4.1.9应从资源优化的角度出发进行组织机构设置，应合理利用外部资源，实现专业化分工和集约化作业，避免不必要的负担，为员工提供良好的工作支持环境，不断培养员工行为的准确性和效率，充分发挥员工所长，减少人因失误。3.4.2工作过程设置
3.4.2.1核电厂应根据使命准确识别其工作目标，并根据工作目标分析设置清晰、简捷、高效的工作过程。
3.4.2.2工作过程设置应充分吸收内部、外部经验，使工作流程缩短，资源效益最大化，可靠稳定，输出结果最优化。
3.4.2.3工作过程设置应充分考虑与人的心理、生理和人文环境特点相适应，如要考虑人的最佳劳动强度、工作内容多样性、易学性等，以充分发挥人在工作过程中的作用，减少人因失误可能性。3.4.2.4应不断收集工作过程运作情况反馈信息和外部经验教训，对工作过程进行优化，持续提高人员工作效率和水平。
3.4.2.5核电厂应特别重视核安全管理过程的设置和/或核安全管理在工作过程中的体现，降低人因失误所造成的核安全风险。
3.4.3接口设置
3.4.3.1核电厂在组织机构设置时应充分考虑各种接口关系，接口关系的设置应合理、简捷、周全避免在信息沟通和组织配合上出现人因失误。3.4.3.2核电厂在工作过程设计时应尽力避免出现复杂的接口关系，各工作过程间的接口关系应有清晰的定义，并为员工所掌握。
3.4.3.3核电厂应适当归并对外接口关系，避免对外接口关系的重复，同时应针对对外接口关系建立良好的内部接口关系，使核电厂对外接口活动协调一致，避免接口关系引发的人因失误。3.4.3.4核电厂应设置融洽的程序和组织之间的接口关系，程序的制定应适合核电厂工程过程要求同时应能为组织实现工作目标提供正确的、适宜的指导，程序的详尽程度应与组织的能力相适应。组织内应充分形成严格遵守程序的文化，组织的能力应与程序相适应。3.4.3.5核电厂应建立规范的组织间的接口关系，包括接口内容、渠道、时间、信息传输形式和相互配合方式等，并不断地培养大团队文化，避免组织间接口问题给员工留下人误陷阱。3.4.3.6核电厂各程序之间应相互衔接、相互支持，程序间不重复、不冲突，使使用不同程序的电厂人员相互配合、相互衔接，避免程序缺陷给员工留下人误陷阱。3.4.3.7核电厂应适时审查各种接口关系，特别是组织、过程发生变化时，及时对各种接口关系进行合理的调整、优化，并以文字形式加以清晰的规定3.4.4经验反馈管理
3.4.4.1核电厂应设置经验反馈组织，并在核电厂内建立经验反馈组织网络，并配备有足够能力的专职和兼职经验反馈人员。
3.4.4.2核电厂也应建立外部的经验反馈信息交流渠道，建立接口关系，适时地收集、交流防止人因失误的经验和人因事件信息以提高核电厂的防止人因失误水平，防止人因失误重现。3.4.4.3核电厂的经验反馈组织机构应能收集、分析各种人因失误相关的经验反馈信息，制订并督促落实纠正行动计划，有效宣传、推广防止人因失误方法，不断降低人因失误频率和后果严重程度。3.4.4.4经验反馈组织应能通过对核电厂内、外事件等经验反馈信息的收集、分析，发现核电厂组织结构上的不足，制定并实施合理的纠正措施，优化核电厂组织设置。8
NB/T20427—2017
3.4.4.5核电厂应及时了解、分析影响厂内组织有效完成工作目标的外部环境变化情况和内部人力资源等的变化情况，及时调整、优化核电厂的组织结构。3.5核电厂人力管理
3.5.1人员招聘
3.5.1.1核电厂应根据工作过程、组织机构设置及工作任务分析确定合理的岗位，并对每一岗位的具体工作性质、任务对所需人员的自然条件、资历、性格、知识结构等做出准确的分析，以确定所需招聘人员的条件，使聘用人员适应岗位工作，尽可能地减少人因失误。3.5.1.2核电厂应根据岗位需求分析的结果安排人员招聘计划，包括岗位、人员结构、人员条件、招聘时间安排、考核方法等，招聘工作组应设计合理适用的评价方法以对应聘人做出准确的评价。3.5.1.3负责招聘的工作人员或小组应受过相应的培训，熟悉招聘岗位职责需求，掌握招聘工作流程，具备对应聘者做出性格、品德、工作习惯、工作能力做出基本判断的能力，招聘结论应是多人判断的综合结果，以充分保证聘用人员未来工作的质量。3.5.1.4招聘工作中应重视识别应聘人的人因失误倾向以便在工作安排上扬长避短，可从应聘人的教育经历、工作经验、过往事件、生长环境等方面对应聘者进行判断。3.5.1.5核电厂应制定并执行完善的招聘审批制度，对招聘工作进行多层把关，以使聘有所用，录者善任。
3.5.1.6核电厂应对那些一旦失误将导致严重后果的岗位的招聘工作给予特别的重视，尽力引入人误心理、生理测试，以排除不必要的风险；所用测试手段应被充分证实其具有很强的适用性。3.5.1.7核电厂应正确分析、确定各类岗位的心理素质期望，并将之体现在招聘过程中：同时，招聘中也应考虑核电厂对员工心理素质、行为习惯的塑造能力和应聘人员的学习能力。3.5.2人员培训
3.5.2.1核电厂应有完整的人员培训组织机构，持续地对员工进行各种知识、技能的培训，使员工的知识、技能得到不断地巩固和更新，以适应固定和变化的工作需求，降低出现人因失误的概率。3.5.2.2应采用系统培训方法对岗位培训需求进行识别，设计适用的培训内容和培训方式，对培训效果进行评价并不断改进培训过程，使员工的工作能力得到不断提升。3.5.2.3核电厂应为员工提供防止人因失误方面的理论和实践的培训，应针对工作内容的不同各有侧重，并遵循系统培训方法。
3.5.2.4核电厂应对培训质量设置完善的监控、评价体系，保证培训效果，节省培训资源和员工培训时间。Www.bzxZ.net
3.5.2.5应正确分析员工对知识的贮存、更新能力及工作时间安排，设置合理的培训频度，使员工的知识、技能得到及时的巩固和补充。3.5.3人力配置
3.5.3.1应对核电厂内各组织的工作内容进行准确的分析以确定岗位配置，应对各岗位的工作强度进行分析以确定人力配置，应避免人力的不足和过剩。3.5.3.2核电厂应识别、确定有扩展预期的业务，在人力配置上考虑一定的人力储备。3.5.3.3核电厂各组织、岗位的人力配置中应充分利用可获得的核电厂外的人力支持资源，但对于重要岗位应配备核电厂自身人力。3.5.3.4人力配备过程中应考虑为完成特定工作任务而成立的项目组及临时机构对人力配置的影响使人力配置具有一定的弹性，并能使员工的能力得到充分发挥。9
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